冤案申诉登记表

接待人员：                          登记日期：                      第_____号

求助人信息

姓名

性别/年龄

与蒙冤者关系

电话

邮箱

职业/文化程度

微博名

通讯地址

主要诉求

蒙冤者情况

姓　名

性别/年龄

籍贯

服刑监狱

刑期

被告地位

姓名

性别/年龄

籍贯

服刑监狱

刑期

被告地位

诉讼程序简介

（经过哪些诉讼阶段:案发、逮捕、一二审及相应代理律师?）

案情简介

（千字文）

主办律师评估及工作安排

备注

注意事项

在我们决定是否要承接您的案件以前，我们必须先了解您的案件内容。请您填写以上这些信息，并尽快发送给我们xiyuanxingdong@gmail.com。

1.  回答时请提供完整的信息，如果表格不够写，您可以自己在后面添加纸张；

2.  如果您不知道某些问题的答案，请填「不知道」；

3.  如果某个问题与您的案情无关，请保留空白。